医保支付改革“按下快进键” 推动中医优势病种按病种付费

2021-06-10 10:07:03

医保支付改革已“按下快进键”。国家医保局数据显示,目前为止,全国DRG、DIP的试点已经超过了200个,下一步还将推动中医优势病种按病种付费,鼓励中医与对应的西医病种实现“同病同质同价”。

对此专家认为,药企需要深刻洞察DRG付费机制对医疗机构成本结构乃至服务定价的影响,更注重从单一产品售卖延伸到健康服务链,深耕单病种的整合型服务体系。同时需要研发具有更突出疗效、更小治疗风险的创新医药产品。

全国DRG、DIP试点已超过200个

国家医保局医药服务管理司司长黄华波7日在接受采访时表示,全民医保已经实现的背景下,在一些地方的医疗机构,医保基金成为主要的收入来源。国家医保局积极发挥“战略购买者”的职能作用,支持和促进公立医院的高质量发展。

“深化医保支付方式改革是医疗保障制度自身发展完善、不断提高医保基金使用效率的重要举措,也是包括促进公立医院在内的医疗机构高质量发展的必然要求。”黄华波表示,国家医保局持续推进符合不同医疗服务特点的支付方式改革,让医院有动力合理用药、控制成本,有动力合理的收治和转诊患者,激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。

黄华波表示,从2019年开始,国家医保局在全国30个城市开展了按疾病诊断相关分组付费国家试点,也就是DRG付费试点。“目前这30个试点城市全部进入了模拟运行,有些城市已经开展了付费工作。”黄华波表示,今年所有的试点城市将全部开展实际付费。

此外,从去年开始,在全国的71个城市启动了区域点数法总额预算和按病种分值付费,也即DIP付费试点,改变了以往给具体的医疗机构设定总额指标的工作方式,实行区域医保基金的总额控制,住院按病种分值进行付费。

“目前这71个DIP试点城市已经全部完全了预分组工作,今年内也将实际付费。在国家试点的基础上,一些省份也选了工作积极性比较高、基础条件比较好的城市开展试点。”黄华波表示,“我们初步摸底了一下,大概也达到100多个,所以全国目前为止DRG、DIP的试点超过了200个。”

此外,国家医保局探索了符合中医药特点的医保支付方式,会同国家中医药管理局推动中医优势病种按病种付费,鼓励中医与对应的西医病种实现“同病同质同价”。

医保支付改革已“按下快进键”

DRG(Diagnosis Related Groups)即按疾病诊断相关分组付费。上世纪70年代以来,许多发达国家医疗监管部门兴起了针对医疗费用控制的探索与研究,实行对疾病与相关并发症的定额支付,此后,按疾病总费用比例补偿付费从此被DRG付费取代,从而激励医院在保证医疗质量的基础上,降低医疗成本,缩短患者住院时间。

DIP(Big Data Diagnosis-Intervention Packet)即按病种分值付费,是利用大数据优势所建立的完整管理体系,发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类,在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位,客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范,可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

全球医保管理实践表明,医保支付标准制度起到了控制基金支出,引导价格合理形成的重要作用。可以预见,DRG、DIP付费改革作为一项基础性工程,铺开后将直接对应我国近14亿参保人员的看病保障。

而根据国家医保局此前的工作要求,2021年底前将实现DRG付费国家试点和DIP付费试点实际付费,并在总结经验的基础上,于明年进一步向全国推广。专家认为,我国药品与医用耗材的支付标准已经不再仅仅停留在理论概念层面,而是逐步纳入医保管理实践体系。

药企应从单一产品售卖延伸到健康服务链

“无论DRG还是DIP,医保支付方式改革的目标是一致的。二者在技术基础原理方面是相同的,只不过在分组方法上有所差异。”首都医科大学国家医疗保障研究院副院长应亚珍表示,国家现在试点DRG和DIP,下一步要看这两个支付方式是不是都适合中国的医疗现实,是不是都可以应用于中国的医保制度工具创新。“医院管理者也不必过多纠结以后会主推哪个支付方式,同步推行应该是大概率事件。但不管是哪一种支付方式,都要根据中国的医疗实践以及具体条件来进行优化、深化和细化。”她说。

价值医疗顾问专家委员会秘书长梁嘉琳向记者表示,相比控制药占比、限制辅助用药等行政性控费措施,医保的DRG、DIP付费试点更强调激活医疗机构控费的内生动力,也就是说,在维持医保总额管理的情况下,通过引入不同的拆解付费、打包付费机制,医疗机构可以自主决定运营策略。“比如在国家医保DRG付费机制下,如果实际治疗费用超出病组定价,超额部分需要由医院自行消化;反之,如果能省下一部分费用,则医疗机构盈利。因此,医疗机构总体上将倾向于选择经济性最高的治疗方案。”他说。

对于药企而言,梁嘉琳认为,一方面需要深刻洞察DRG付费机制对医疗机构成本结构乃至服务定价的影响,在药品、医疗器械占医疗机构收入比重逐步下降的当下,更注重从单一产品售卖延伸到健康服务链,深耕单病种的整合型服务体系(如:筛查、急救、照护、康复),并支持经济性更高的医疗服务(如:日间手术、精准用药),嵌入诊疗全流程,开拓更多的医保支付点;另一方面需要研发具有更突出疗效、更小治疗风险的创新医药产品,而非满足于剂型变更、改变制备工艺的“微创新”“伪创新”产品,并争取为这些“真创新”产品设置一定年限的DRG、DIP支付豁免期,通过按项目付费来支持医药创新产品的市场拓展。